Estimado Lector y Lectora, lo que más adelante le vamos a informar es una de las partes del seguro que es fundamental y muy importante, el cliente tiene que estar bien informado de las condiciones, coberturas y límites de su póliza, antes de adquirirla esté seguro de lo que va a adquirir, pregunte todo lo que sea necesario a su agente, así como las dudas que se le vayan presentando y exija que se lo explique bien a detalle, cerciórese de entender al 100% lo que le incluye y todas las exclusiones, antes de hacer la contratación.
Los seguros de gastos médicos mayores son realmente productos muy amplios, ¿tiene idea de todo lo que cubren?
Tenga presente que muchas de las coberturas están limitadas en cuanto al monto a indemnizar, por ejemplo, en consultas médicas, gastos de terapia intensiva, cuarto de hospital, enfermeras entre otros rubros; por eso es muy importante que lea a detalle la póliza, para evitar sorpresas desagradables a la hora de solicitar un reembolso.
Las coberturas y los límites varían en cada empresa y en los diferentes productos que ofrecen, pero consideremos que las siguientes son las más comunes del mercado.
LO QUE SI INLUYE
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Honorarios por consultas médicas
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Gastos dentro del hospital, representados por el costo de la habitación, alimento, medicamentos, laboratorio, gabinete y atención general de enfermeras, sala de operaciones o de curaciones y terapia intensiva.
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Honorarios de anestesista hasta del 30% de los honorarios, cubiertos en el procedimiento terapéutico.
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Equipo de anestesia y material médico.
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Análisis de laboratorio o estudios de rayos X, isótopos radiactivos, de electrocardiografía, encefalografía o de otros utilizados para el diagnóstico y/o tratamiento de una enfermedad o accidente cubierto.
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Honorarios de enfermeras que, bajo prescripción del medico tratante, sean necesarias para la convalecencia domiciliaria, con límite máximo de 30 días.
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Tratamientos tales como radioterapia, quimioterapia, hidroterapia, inhaloterapia, fisioterapia y otros semejantes.
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Honorarios médicos por atención hospitalaria sin intervención quirúrgica, de acuerdo con la tabla de procedimientos terapéuticos
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Cirugía reconstructiva a consecuencia de un accidente, pero sólo si el primer gasto se realiza en los primeros 90 días de ocurrido dicho accidente
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Transfusiones de sangre, aplicaciones de plasma, suero y otras sustancias semejantes, así como las pruebas de compatibilidad que corresponden al número de donaciones que reciba el asegurado
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Consumo de oxígeno
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Renta de aparatos ortopédicos y prótesis que se requieran a consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto, de acuerdo con el límite establecido en la carátula de la póliza. En los casos en los que el costo de la renta sea superior al de la compra, se cubrirá esta última, con la aprobación previa de la empresa.
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Prótesis dentales sólo como consecuencia de un accidente, siempre y cuando afecten piezas dentales naturales.
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Renta de equipo tipo hospital, que por prescripción médica sea necesario para la convalecencia domiciliaría.
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Medicamentos en el hospital y los adquiridos fuera de él, siempre que sean preescritos por los médicos tratantes, y estén relacionados con el padecimiento (debes presentar la nota de la farmacia acompañada de la receta)
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Servicio de ambulancia terrestre, hacia o desde el hospital y con el límite establecido en la carátula de la póliza.
LO QUE NO ESTA CUBIERTO.
- Enfermedades preexistentes (que se padecían antes de firmar la póliza)
- Tratamientos y padecimientos que resulten del alcoholismo o toxicomanías
- Tratamiento psiquiátricos o psicológicos, cualesquiera que fuesen sus manifestaciones clínicas, así como tratamientos para corregir trastornos de la conducta y el aprendizaje
- Afecciones propias del embarazo, aborto, parto normal, prematuro o anormal, legrados y toda complicación que no este expresamente cubierta.
- Tratamientos o intervenciones quirúrgicas de carácter estético o plástico
- Tratamientos o intervenciones quirúrgicas con el fin de corregir el astigmatismo, presbiopía, hipermetropía, estrabismo. Esta parte en algunas pólizas está cubierta a partir de ciertas dioptrías y previa revisión de un oftalmólogo nombrado por la empresa.
- Tratamiento de calvicie, obesidad, reducción de peso o esterilidad
- Intervenciones quirúrgicas o tratamientos para control de la fertilidad, natalidad o infertilidad y sus complicaciones
- Gastos de acompañantes del asegurado durante su internamiento, excepto cama extra
- Tratamiento debidos a lesiones autoinfligidas, o intento de suicidio, aun cuando se cometan en estado de enajenación mental
- Lesiones que ocurran en riña con provocación por parte del asegurado, o por actos delictuosos intencionales en que participe directamente o esté bajo influencia de algún enervante, estimulante o similar que no haya sido prescrito por un médico.
- Lesiones en servicio militar de cualquier clase, en actos de guerra, insurrección revolución o rebelión.
- Lesiones en viaje como ocupante de un automóvil, motocicleta o cualquier otro vehiculo similar en carreras, pruebas o contiendas de seguridad, resistencia o velocidad
- Lesiones en viajes de aeronaves que no pertenezcan a una línea comercial legalmente establecida y concesionada para el servicio del transporte regular de pasajeros
- Tratamientos médicos o quirúrgicos con base en hipnotismo, quelaciones, magnetoterapia
- Tratamientos dentales, alveolares, gingivales, maxilofaciales y sus complicaciones
- Circuncisión (auque es cubierta en algunas pólizas con período de espera y a veces desde el primer día de nacido el bebé)
- Adquisición de anteojos, lentes de contacto, lentes intraoculares y aparatos auditivos
- Curas de reposo o descanso, exámenes médicos generales para comprobación del estado de salud (check ups)
- Tratamientos preventivos. Este seguro es básicamente correctivo, así que respecto a estas dos últimas exclusiones, no cubre nada de medicina preventiva
- Tratamientos en vías de experimentación
- Acupuntura y naturismo
- SIDA y sus complicaciones
- Enfermedades congénitas
- Padecimientos derivados de radiaciones atómicas o nucleares o prescritas por un médico
- Reposición de órtesis y prótesis
- Tratamientos para bajar de peso, cualquiera que sea su causa
- Gastos erogados fuera de la República Mexicana
- Gastos erogados por el donador de órgano
- La práctica profesional de cualquier deporte
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